ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 086/о

«Медична довідка (витяг з медичної картки амбулаторного хворого)»

1.

2. Форма № 086/о заповнюється відповідальними особами амбулаторно-поліклінічних закладів охорони здоров’я.

3. Форма № 086/о є медичним документом для подання до закладів освіти всіх рівнів освіти.

4. Форма № 086/о видається лікарями, які надають первинну медичну допомогу (дільничними терапевтами, педіатром, лікарями загальної практики - сімейними лікарями) територіальних амбулаторно-поліклінічних закладів після завершення ними повного обстеження і винесення лікарського висновку про стан здоров’я.

5. Форма № 086/о є витягом з медичної картки амбулаторного хворого і заповнюється на підставі записів у «Медичній карті амбулаторного хворого» (форма первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого №___», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974) (далі - форма №025/о) та формі № 025-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302, проведених обстежень лікарями-спеціалістами, а також результатів клінічних, лабораторних та інших досліджень, об’єктивних даних і оцінки стану здоров’я на час проведення обстежень безпосередньо перед видачею довідки.

6.

7. У пункті 1 вказуються повне найменування закладу охорони здоров’я і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, що видав довідку.

8. У пункті 2 зі слів особи (її батьків чи інших законних представників) вписується вид закладу освіти, до якого буде подана форма № 086/о.

9. У пунктах 3-6 зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові особи (за наявності), дата народження, місце проживання.

10. При заповненні пункту 7 вказуються перенесені захворювання, враховуючи захворювання, перенесені в дитячому віці.

11. У пункті 8 вказуються об’єктивні дані щодо стану здоров’я особи на дату обстеження. Пункт 8 заповнюється власноручно лікарями, завіряється особистими печатками, штампами-кліше і підписом.

12. У пункті 9 зазначаються дати і дані проведених лабораторних досліджень.

У цьому пункті необхідно вказати результати як усіх обов’язкових клінічних досліджень, так і інших призначених досліджень у разі необхідності або залежно від профілю та вимог закладу освіти, до якого надається медична довідка щодо стану здоров’я особи.

13. У пункті 10 зазначаються дати і дані проведених інших досліджень.

14. У пункті 11 вказуються дата, доза, серія і назва лікарських засобів, якими проведені щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень. Вони заповнюються на підставі даних форми № 025/о.

15. На підставі записів у пунктах 7-11 заповнюється пункт 12 «Лікарський висновок», де вказуються рекомендації щодо фізичної активності та рівня фізичного навантаження, рекомендації щодо додаткових обстежень, лікування (за наявності показань), профілактичних щеплень, режиму харчування тощо.

16.

17. Усі записи результатів досліджень та обстежень у формі № 086/о повинні відповідати аналогічним даним форми № 025/о.

18. Форма № 086/о зберігається в закладі освіти протягом трьох календарних років з дати її подання до закладу освіти.