ПУТІВКА

у дитячий санаторно-курортний заклад

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 077/о «Путівка № ____ у дитячий санаторно-курортний заклад»

1.

2. Форма № 077/о заповнюється у закладі охорони здоров’я за місцем отримання путівки.

3. Підставою для заповнення форми № 077/о для дітей є форма первинної облікової документації № 070/о «Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування» (далі - форма № 070/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

4. Видача форми № 077/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у формі № 070/о, не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

5. Лікар, який заповнює форму № 077/о, зобов’язаний заповнити всі пункти форми № 077/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

6. На титульній сторінці форми № 077/о вказуються найменування санаторію, його медичний профіль та строк дії форми.

7. У пункт 1.1 розділу І вписуються повністю прізвище, ім’я, по батькові дитини, скорочення не допускаються.

8. У пунктах 1.2, 1.3 розділу І вказуються дата народження дитини (число, місяць, рік), місце проживання: для дітей 16–17 років включно згідно з паспортними даними; для дітей до 15 років включно зазначається місце проживання їх батьків або інших законних представників; номер контактного телефону дитини чи підлітка.

9. У пункті 1.4 розділу І зазначаються місцезнаходження закладу охорони здоров’я, який видав путівку, та його телефон. Найменування закладу охорони здоров’я повинно відповідати його повній назві, вказується повна поштова адреса закладу охорони здоров’я, в якому видається путівка, що повинна відповідати всім поштовим реквізитам, включаючи п’ятизначний індекс.

10. Заповнена форма № 077/о підписується особою, яка відповідає за видачу путівок у закладі охорони здоров’я, та завіряється печаткою зазначеного закладу.

11. У пункті 1.5 розділу І зазначається вік дитини, яка направляється в санаторій.

12. Розділ ІІ заповнюється закладом охорони здоров'я, який надає путівку для направлення дитини на санаторно-курортне лікування. Перелік показань повинен відповідати профілю санаторно-курортного закладу.

13. У розділі ІІІ вказуються протипоказання згідно з Порядком направлення дітей на санаторно-курортне лікування відповідно до медичних показань в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю), затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 січня 2009 року № 4, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 лютого 2009 року за № 100/16116.

14. Форма № 077/о зберігається в архіві санаторно-курортного закладу протягом 3-х років.