Форма № 15 (річна)

Звіт

про медичне обслуговування населення, що підлягає включенню у Державний реєстр України осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

---

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 10 липня 2007 року № 378 (в редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 26 серпня 2025 року № 1337)

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 15 жовтня 2025 року за № 1492/44898

Інструкція

щодо заповнення форми звітності № 15 (річна) «Звіт про медичне обслуговування населення, що підлягає включенню у Державний реєстр України осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, за 20___ рік»

I.

Загальні положення

1.

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 15 (річна) «Звіт про медичне обслуговування населення, що підлягає включенню у Державний реєстр України осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, за 20___ рік» (далі — форма № 15).

2. Форма № 15 заповнюється юридичними особами незалежно від їх організаційно-правової форми та підпорядкування та фізичними особами — підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, надають первинну медико-санітарну допомогу та здійснюють медичний нагляд і облік осіб, включених до Державного реєстру України осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи (далі — ЗОЗ/ФОП) по задекларованому населенню.

3. У формі № 15 зазначаються дані про кількість осіб, які включені до Державного реєстру України осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, яким була надана медична допомога протягом звітного року.

У формі № 15 особи віком до 18 років поділяються на дві вікові групи: діти віком 0–14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15–17 років включно (17 років 11 місяців і 29 днів).

4. Форма № 15 формується в електронній формі, роздруковується в двох примірниках, які підписуються керівником ЗОЗ/ФОП, засвідчуються печаткою ЗОЗ/ФОП (за наявності).

5. Форма № 15 подається в електронній та паперовій формах респондентами:

1) ЗОЗ/ФОП — Міністерству охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділам з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій (далі — структурні підрозділи) у терміни, визначені відповідним наказом структурного підрозділу;

2) структурними підрозділами — МОЗ у терміни, визначені відповідним наказом МОЗ про подання ЗОЗ/ФОП річних статистичних звітів.

6.

В адресній частині форми № 15 чітко та без скорочень зазначаються відомості про респондента (найменування та місцезнаходження).

7. Форма № 15 заповнюється ЗОЗ/ФОП з урахуванням даних, що містяться в:

1) електронній системі охорони здоров’я;

2) формах первинної облікової документації:

№ 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі — форма № 025/о);

№ 112/о «Історія розвитку дитини № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 року № 527, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 року за № 959/25736 (далі — форма № 112/о);

№ 002/о «Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року № 221/12095;

№ 010/о «Журнал запису пологів у стаціонарі», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року № 221/12095;

№ 102-о «Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті)», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 лютого 2006 року № 67, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 02 березня 2006 року № 221/12095;

№ 096/о «Історія вагітності та пологів № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360;

№ 097/о «Медична карта новонародженого № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 12 лютого 2016 року за № 230/28360;

№ 066/о «Карта пацієнта, який вибув із стаціонару, № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29);

№ 106-2/о «Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть № ___», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024;

№ 151/о «Журнал обліку померлих», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2000 року № 369.

8.

Строк зберігання форми № 15 у паперовій формі складає: у ЗОЗ/ФОП — 5 років; зведених по регіону та по Україні — постійно.

9. У кінці форми № 15 зазначається дата її формування; вказуються прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) керівника респондента, проставляється його особистий підпис; печатка (за наявності); прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) особи, яка безпосереднього заповнювала форму № 15, вказуються її контактний телефон та адреса електронної пошти.

II. Заповнення таблиці 1000

1. У рядку 1 вказується загальна кількість осіб, що перебували під медичним наглядом ЗОЗ/ФОП на початок звітного року (станом на 01 січня звітного року). Дані рядка 1 та 1.1 форми № 15 за звітний рік мають збігатися з даними рядка 5 та 5.1 форми № 15 за попередній звітний рік за кожною з граф.

2. У рядках 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 12.1, 13.1 вказується кількість осіб чоловічої статі із загальної кількості осіб зазначених у відповідних рядках, що передують кожному з них. Дані зазначені в рядках 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 12.1, 13.1 не можуть бути більшими даних попереднього рядка.

3. У рядку 2 вказується кількість пацієнтів, які вперше у звітному році отримали статус громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, та взяті під медичний нагляд протягом звітного року.

У разі, якщо пацієнт, якого взято під медичний нагляд ЗОЗ/ФОП у звітному році, отримав статус громадянина, який постраждав внаслідок Чорнобильської катастрофи раніше звітного року, інформація про нього вноситься до рядка 5.

4. У рядку 3 вказується кількість осіб, які вибули з під медичного нагляду ЗОЗ/ФОП протягом звітного року незалежно від причин.

5. У рядку 4 із кількості осіб, які вибули з під медичного нагляду ЗОЗ/ФОП протягом звітного року (рядок 3), вказується кількість осіб, які померли у звітному році (незалежно від причин смерті та від того, яким документом посвідчується факт смерті).

6. У рядку 5 зазначається кількість осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, які перебувають під медичним наглядом ЗОЗ/ФОП станом на кінець звітного року, як задекларовані особи, незалежно від того звертались вони за медичною допомогою у звітному році чи ні.

Кількість дітей, яким протягом звітного періоду виповнилося 15 років і, які до цього віку вже перебували під наглядом ЗОЗ/ФОП, має бути відображена в рядку 5 за графами 6 або 9 відповідно.

Інформація про дітей, які досягли у звітному році повноліття та, яким замість посвідчення «Дитина, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи» видано посвідчення «Потерпілий від Чорнобильської катастрофи», має бути відображена в рядку 5 за графами 4 або 7 відповідно.

7. У рядку 6 із кількості осіб, які перебували під медичним наглядом ЗОЗ/ФОП станом на кінець звітного року (рядок 5), вказується кількість осіб, яких було оглянуто (проведено скринінг) протягом звітного року.

8. У рядку 7 із кількості осіб, яких було оглянуто у звітному році (рядок 6), вказується кількість осіб, у яких після медичного огляду здійсненого у ЗОЗ/ФОП у звітному році не виявлено захворювань.

9. У рядку 8 з кількості осіб, які перебували під медичним наглядом ЗОЗ/ФОП на кінець звітного року (рядок 5), вказується кількість осіб, яким у звітному році вперше встановлено інвалідність з причин, пов’язаних із наслідками Чорнобильської катастрофи.

10. У рядках 9–11 із кількості осіб, яким у звітному році вперше встановлено інвалідність (рядок 8), вказується кількість осіб, яким встановлено I, II, III групи інвалідності відповідно. Сума даних рядків 9–11 за кожною з граф має дорівнювати даним рядка 8.

11. У рядку 12 із кількості осіб, яких було оглянуто протягом звітного року (рядок 6), вказується кількість осіб, щодо яких за результатом медичного огляду у звітному році виявлено потребу в наданні медичної допомоги.

12. У рядку 13 із кількості осіб, щодо яких за результатом медичного огляду у звітному році виявлено потребу в наданні медичної допомоги (рядок 12), вказується кількість осіб, яким медична допомога була надана у звітному році.

13. У рядках 14–17 із кількості осіб, яким медична допомога була надана у звітному році (рядок 13), вказується кількість осіб, відповідно до умов надання медичної допомоги.

Сума даних рядків 14–17 за кожною з граф має дорівнювати або бути більшою за дані рядка 13 за рахунок того, що одна особа протягом звітного року може отримувати медичну допомогу не один раз.

14. У графах 1–4 відображаються дані щодо кількості осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи за групами первинного обліку, у графі 7 зазначається загальна кількість осіб, що народились від осіб 4-ї групи первинного обліку.

15. У графі 1 вказується кількість учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, тобто громадян, які безпосередньо брали участь у роботі з ліквідації аварії та її наслідків у зоні відчуження (1-а група первинного обліку). У графах 2 і 3 зазначена кількість осіб не відображається.

16. У графі 2 вказується кількість осіб, які були евакуйовані із зони дії радіації або самостійно залишили зону радіоактивного забруднення у період евакуації з 26.04.1986 (2-а група первинного обліку). До 2-ї групи первинного обліку належать також особи, які проживають на даний час у зоні радіоактивного забруднення.

17. У графі 3 вказується кількість осіб, які проживали або постійно проживають у зонах радіаційного забруднення, безумовного (обов’язкового) та гарантованого добровільного відселення, установлених згідно з Законом України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи» (3-я група первинного обліку). До 3-ї групи первинного обліку належать також особи, які самостійно повернулися до населених пунктів, які віднесено до зони відселення.

18. У графах 4–6 вказується кількість осіб, які народилися після Чорнобильської катастрофи у батьків, що належать до 1–3-ї груп первинного обліку, незалежно від місця проживання батьків у звітному році (4-а група первинного обліку).

19. У графах 7–9 вказується кількість осіб, які народилися від осіб 4-ї групи первинного обліку за віковими групами та мають посвідчення осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи.