Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 501-5/о "ПОІНФОРМОВАНА ЗГОДА на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів (Форма № 501-5/о)". МОЗ України. 2012
на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів
(Форма № 501-5/о)
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 501-5/о «Поінформована згода на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 501-5/о «Поінформована згода на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів» (далі - форма № 501-5/о).
2. Форма № 501-5/о заповнюється вагітною жінкою, якій під час обстеження на наявність ВІЛ-інфекції було визначено ВІЛ-позитивний статус, та вагітною, ВІЛ-позитивний статус якої був відомий до вагітності, з репродуктивними планами народжувати дитину (далі - ВІЛ-інфікована вагітна), яка дає згоду на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів.
Форма № 501-5/о заповнюється в присутності лікаря закладу охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) всіх форм власності, де призначається антиретровірусна профілактика.Якщо ВІЛ-інфікована жінка не перебувала на обліку у ЗОЗ з приводу вагітності, то форма № 501-5/о заповнюється в присутності лікаря акушера-гінеколога пологового будинку (відділення), де був встановлений ВІЛ-позитивний статус роділлі.
4. Заповнення форми № 501-5/о здійснюється після проведення післятестового консультування на ВІЛ-інфекцію, під час якого були обговорені специфічні питання програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.
5. Форма № 501-5/о заповнюється у двох примірниках, що підписуються особисто ВІЛ-інфікованою вагітною, яка дає згоду на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів.
Один примірник разом з оригіналом форми № 501-1/о «Повідомлення № 1 № ___ про ВІЛ-інфіковану вагітну» (далі - форма № 501-1/о) надсилається до ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, за територіальним принципом на паперових носіях, з дотриманням умов конфіденційності відповідно до законодавства.
Другий примірник форми № 501-5/о залишається у ЗОЗ, де здійснюється нагляд за вагітними, разом з копією форми № 501-1/о. Строк зберігання форми № 501-5/о відповіда строкам зберігання оригіналу та копії форми № 501-1/о.
6. У верхньому лівому куті форми № 501-5/о зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває ЗОЗ, його місцезнаходження (повна поштова адреса), код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
7. Після заголовка форми № 501-5/о зазначаються прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць та рік народження ВІЛ-інфікованої вагітної та прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який проводив післятестове консультування стосовно ВІЛ-інфекції.
8. У кінці форми № 501-5/о ставляться підписи ВІЛ-інфікованої вагітної та лікаря, у присутності якого була заповнена форма № 501-5/о, зазначається дата заповнення форми № 501-5/о.
Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 501-5/о «Поінформована згода на участь у програмі профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини із застосуванням антиретровірусних препаратів» Наказ; МОЗ України від 03.08.2012 № 612 Прийняття від 03.08.2012 Постійна адреса: https://xn--80aagahqwyibe8an.com/go/z1489-12 |
станом на 25.08.2023 чинний |
Документи та файли
- Сигнальний документ — f386247n23.doc від 25.02.13 17:15, 50 кб
Публікації документа
- Офіційний вісник України від 05.10.2012 — 2012 р., № 73, стор. 158, стаття 2960, код акта 63519/2012
МОЗ України:
- НАКАЗ від 10.01.2023 № 43 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 20 грудня 2022 року № 2296". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 17.01.2023 № 94 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2022 року № 2373". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 19.01.2023 № 103 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 29 грудня 2022 року № 2374". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 25.01.2023 № 139 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 03 січня 2023 року № 8". МОЗ України. 2023 рікк
- хімічних речовин. МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 03.01.2023 № 8 "Про затвердження Порядку проведення оцінки ризиків, пов’язаних із впливом небезпечних хімічних речовин та Граничних біологічних величин хімічних речовин". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 03.02.2023 № 208 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 13 січня 2023 року № 77". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 13.01.2023 № 77 "Про затвердження Змін до Гігієнічних нормативів якості води водних об’єктів для задоволення питних, господарсько-побутових та інших потреб населення". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 03.02.2023 № 209 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 13 січня 2023 року № 81". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 13.01.2023 № 81 "Про затвердження Мінімальних вимог до охорони здоров’я та безпеки працівників, які піддаються впливу електромагнітних полів". МОЗ України. 2023 рікк
- вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу. МОЗ України. 2023 рікк
- до. МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 04.01.2023 № 16 "Про затвердження Порядку ведення Реєстру декларацій про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, в електронній системі охорони здоров’я". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 21.02.2023 № 342 "Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 31 січня 2023 року № 188". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 31.01.2023 № 188 "Про затвердження Змін до Гігієнічних регламентів хімічних речовин у повітрі робочої зони". МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 28.02.2023 № 419 "Про затвердження Критеріїв, за якими здійснюється визначення підприємства, установи та організації, які мають важливе значення для галузі національної економіки у сфері охорони здоров’я". МОЗ України. 2023 рікк
- гранично допустимої концентрації мутагенів у повітрі робочої зони. МОЗ України. 2023 рікк
- НАКАЗ від 03.02.2023 № 201 "Про затвердження Переліку речовин, продуктів, виробничих процесів, побутових та природних факторів, мутагенних для людини та Гігієнічних регламентів гранично допустимої концентрації мутагенів у повітрі робочої зони". МОЗ України. 2023 рікк
- до деяких нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України. МОЗ України. 2023 рікк
- відпуску лікарських засобів і медичних виробів з аптек та їхніх структурних підрозділів. МОЗ України. 2023 рікк