НАКАЗ 16.08.2011 N 40 "Про затвердження форми подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства"(втратив чинність). Мінекономрозвитку України. 2011
МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ
Н А К А З
16.08.2011 N 40
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
20 жовтня 2011 р.
за N 1217/19955
{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства економічного розвитку і торгівлі
N 94 ( z0197-17 ) від 30.01.2017 }
Про затвердження форми подання пропозиціїщодо здійснення державно-приватного партнерства
На виконання пункту 4 Порядку проведення аналізу ефективностіздійснення державно-приватного партнерства, затвердженого
постановою Кабінету Міністрів України від 11.04.2011 N 384
( 384-2011-п ) "Деякі питання організації здійснення
державно-приватного партнерства", Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму подання пропозиції щодо здійсненнядержавно-приватного партнерства, що додається.
2. Департаменту інвестиційно-інноваційної політики тарозвитку державно-приватного партнерства:
забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію доМіністерства юстиції України;
оприлюднити цей наказ на офіційному веб-сайті Міністерстваекономічного розвитку і торгівлі України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційногоопублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першогозаступника Міністра Копилова В.А.
Міністр А.П.КлюєвПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва Г.Яцишина
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
економічного розвитку
і торгівлі України
16.08.2011 N 40
ФОРМАподання пропозиції щодо здійснення
державно-приватного партнерства
1. Інформація про об'єкт державно-приватного партнерства(далі - ДПП)
1.1. Об'єкт ДПП: ____________________________________________ 1.2. Найменування державного партнера (відповідно Закону
України "Про державно-приватне партнерство"): ____________________ __________________________________________________________________
1.3. Найменування підприємства, установи, організації, в
управлінні/власності якої перебуває об'єкт ДПП (далі -
підприємство): ___________________________________________________ __________________________________________________________________
1.4. Код за ЄДРПОУ, види діяльності за КВЕД об'єкта
ДПП/підприємства: ________________________________________________ __________________________________________________________________
1.5. Дата державної реєстрації об'єкта ДПП/підприємства: __________________________________________________________________
1.6.
Форма власності об'єкта ДПП: ___________________________ 1.7. Місцезнаходження, поштова адреса об'єктаДПП/підприємства: ________________________________________________ __________________________________________________________________
1.8. Прізвище, ім'я, по батькові керівника об'єкта
ДПП/підприємства: ________________________________________________ __________________________________________________________________
1.9. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти
об'єкта ДПП/підприємства: ________________________________________ __________________________________________________________________
1.10. Характеристика об'єкта ДПП: ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Інформація про особу, яка подає пропозицію щодо здійсненняДПП (далі - особа)
2.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові особи: __________________________________________________________________________
2.2. Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки
платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
мають відмітку у паспорті); види діяльності за КВЕД: _____________ __________________________________________________________________
2.3. Дата державної реєстрації: _____________________________
2.4. Місцезнаходження (місце проживання), поштова адреса: _____________________________________________________________________
2.5. Прізвище, ім'я, по батькові керівника: _________________ __________________________________________________________________
2.6.
Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти: __ __________________________________________________________________2.7. Досвід роботи у сфері здійснення ДПП: __________________ __________________________________________________________________
2.8. Засновники особи (зазначаються для юридичної особи): ___ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Інформація про проект, що передбачається реалізувати урамках ДПП
3.1. Назва проекту, що планується реалізуватись у рамках ДПП:__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3.2. Мета проекту: __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3.3. Строк реалізації проекту: ______________________________ 3.4. Форма здійснення ДПП: __________________________________ 3.5. Загальна вартість проекту, тис. гривень: _______________ 3.6. Прогнозована сума інвестицій, яку планує інвестувати
особа, тис. гривень: _____________________________________________
3.7. Фінансові результати реалізації проекту ДПП (за строкреалізації проекту):
------------------------------------------------------------------ |Внутрішня норма | Чиста |Строк окупності| Надходження | | дохідності | дисконтована | проекту, роки | до бюджету, | | (IRR), % |вартість (NPV),| | тис. гривень | | | тис. гривень | | | |----------------+---------------+---------------+---------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
3.8. Перелік робіт/товарів/послуг, які планує здійснювати підчас реалізації проекту ДПП особа (якісні та кількісні показники):
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3.9. Наявність інноваційної складової проекту, що
передбачається реалізувати в рамках ДПП: _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3.10. Перелік ризиків, які особа готова взяти на себе під час
реалізації проекту ДПП: __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3.11. Сума та вид державної підтримки, які необхідні особі
для реалізації проекту, тис. гривень: ____________________________ __________________________________________________________________
3.12. Інформація про земельну ділянку, якщо земельна ділянка
необхідна для реалізації ДПП: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Історія та поточний стан проекту4.1. Підстави для реалізації проекту (державні програми,
програми розвитку регіонів, стратегії розвитку галузі, інші
документи): ______________________________________________________ __________________________________________________________________
4.2. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані
із суб'єктами господарювання договори або інші документи, що
стосуються проекту:
------------------------------------------------------------------ |Дата|Прізвище, ім'я, по батькові, |Предмет переговорів, листів- | | |посада |відповідей із зазначеного | | | |питання | |----+-----------------------------+-----------------------------| | | | | ------------------------------------------------------------------
4.3. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписанідоговори або інші документи, отримані листи-відповіді від
представників органів управління, що стосуються об'єкта ДПП:
------------------------------------------------------------------ |Дата|Прізвище, ім'я, по батькові, |Предмет переговорів, листів- | | |посада |відповідей із зазначеного | | | |питання | |----+-----------------------------+-----------------------------| | | | | ------------------------------------------------------------------
4.4. Інша інформація, яку Ви бажаєте подати для розгляду: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"__" _______ 20__ року _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи,
яка заповнила пропозицію)
_________________________________________
(посада)
М.П.* _________________________________________
(підпис)
_______________
* Для юридичної особи.
Заступник директора
департаменту інвестиційної
та інноваційної політики Т.М.Лисиця
Публікації документа
- Офіційний вісник України від 04.11.2011 — 2011 р., № 83, стор. 222, стаття 3050, код акта 58776/2011